SPRAWOZDANIE (1))2)
z wykonania zadania publicznego
     
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od       do       
określonego w umowie nr      
zawartej w dniu       pomiędzy
     
(nazwa Zleceniodawcy)
a      
(nazwa Zleceniobiorcy(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji3))
Data złożenia sprawozdania4)
     

Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1.	Informacja, czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym
w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.
     	
2.	Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa
w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub in-
nych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty5)
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania publicznego
wraz z krótkim opisem wykonania zadania	Terminy
realizacji
poszczególnych
działań	Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot,
który wykonywał działanie
w zakresie realizowanego
zadania publicznego	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
3.	Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego
wykonanie
     	

4.	Opis osiągniętych rezultatów
     	
5.	Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania6)
     	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp.	Rodzaj kosztów	Całość zadania zgodnie
z umową (w zł)	Poprzedni okres
sprawozdawczy (w zł)7)	Bieżący okres
sprawozdawczy – za
okres realizacji zadania
publicznego (w zł)	
		koszt całkowity	z tego pokryty z dotacji	z tego po-
kryty z fi-
nansowych
środków
własnych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publiczne-
go	z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń wo-
lontariu-
szy	koszt całkowity	z tego pokryty z dotacji	z tego
z finan-
sowych
środków
włas-
nych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresa-
tów za-
dania
publicz-
nego	z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń wo-
lontariu-
szy	koszt całkowity	z tego pokryty z dotacji	z tego
z finan-
sowych
środków
włas-
nych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresa-
tów za-
dania
publicz-
nego	z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń
wolon-
tariuszy	
I	Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
      (nazwa
Zleceniobiorcy)8):													
	1)      	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
	2)      	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
II	Koszty obsługi
zadania
publicznego,
w tym koszty
administracyjne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
      (nazwa
Zleceniobiorcy)8):													
	1)      	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
	2)      	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
III	Inne koszty, w tym
koszty
wyposażenia
i promocji
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
      (nazwa
Zleceniobiorcy)8):													
	1)      	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
	2)      	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
IV	Ogółem	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania	Całość zadania
(zgodnie z umową)	Bieżący okres sprawozdawczy
– za okres realizacji zadania	
	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji:	     	     	     	     	
Z tego z odsetek
bankowych od dotacji	     	     	     	     	
Koszty pokryte
ze środków finansowych
własnych:	     	     	     	     	
Koszty pokryte
ze środków finansowych
z innych źródeł
(ogółem):	     	     	     	     	
Z tego:	     	     	     	     	
Z wpłat i opłat
adresatów zadania
publicznego:	     	     	     	     	
Z finansowych środków
z innych źródeł
publicznych
(w szczególności: dotacji
z budżetu państwa lub
budżetów jednostek
samorządu
terytorialnego, funduszy
celowych, środków
z funduszy
strukturalnych):	     	     	     	     	
Z pozostałych źródeł:	     	     	     	     	
Koszty pokryte z wkładu
osobowego
(w tym świadczeń
wolontariuszy, pracy
społecznej członków)	     	     	     	     	
Ogółem:	     	100 %	     	100 %	
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:
     
     
3.	Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z do-
tacji zgromadzonych na rachunku bankowym
     	

4.	Zestawienie faktur (rachunków)9)
Lp.	Numer
dokumentu
księgowego	Numer
pozycji
kosztorysu
(zgodnie
z częścią II.1
– rozliczenie
ze względu
na rodzaj
kosztów)	Data
wystawienia
dokumentu
księgowego	Nazwa
kosztu	Kwota
(zł)	Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji
(zł)	Z tego
ze środków
finansowych
własnych,
środków
z innych
źródeł, w tym
wpłat i opłat
adresatów
zadania
publicznego
(zł)	Data
zapłaty	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	     	     	     	
Część III. Dodatkowe informacje
     
     
     
     
     
Załączniki:10)
1.	     
2.	     
3.	     
Oświadczam(-y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycz-
nym;
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały
dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U.
z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)11);
4)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
5)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywa-
niem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te da-
ne dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
(pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy(-ów)12))
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów))

Poświadczenie złożenia sprawozdania4)
     	
Adnotacje urzędowe4)
     	
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na
adres Zleceniodawcy.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektro-
nicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów
realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zlecenio-
dawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.
_____________
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
3)	Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
4)	Wypełnia Zleceniodawca.
5)	Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie,
która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań,
zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich
zakresu, jak i harmonogramu realizacji.
6)	Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.
7)	Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie
okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.
8)	W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.
9)	Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać: numer
faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z do-
tacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji
pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku pub-
licznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków
wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opła-
conej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finanso-
wych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami
oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy.
W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca może żądać także faktur (rachunków) do-
kumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.
10)	Zleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania
(np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak rów-
nież konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ra-
mach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia
29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)).
11)	Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. –
Prawo zamówień publicznych.
12)	Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.