………………………………….                                                                    ………………………………………….

(pieczęć wnioskodawcy)                                                                                (data i miejsce złożenia wniosku)

 

 

                                                              

 

WNIOSEK

 

o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu

pod nazwą………………………………………………………………………………. (*jak w poz. II.1.)

 

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

1) pełna nazwa ..............................................................................................................................................................

2) forma prawna ............................................................................................................................................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ...........................................................................

4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia ......................................................................................................................

5) nr NIP ................................................................ nr REGON ....................................................................................

6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. .......................................................................

   gmina ................................................................... powiat ..........................................................................................

   województwo ..............................................................................................................................................................

7) tel. ....................................................................... faks ..............................................................................................

   e-mail: .................................................................. http:// ...........................................................................................

8) nazwa banku i numer rachunku na który przekazana ma być dotacja .......................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………….

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o dotację……………………………….….…..

…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……….

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej projekt, o którym mowa w pkt II .........................................................................................................................................................................................

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku o dotację (imię i nazwisko, nr tel.) ……………………………………………………................................................................................................

12) przedmiot działalności statutowej wnioskodawcy:

a) działalność statutowa nieodpłatna……………………………………………………………………………….…...

b) działalność statutowa odpłatna………………………………………………………………………………….……

13) jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ……………………………………………………………………..…......

b) przedmiot działalności gospodarczej…………………………………………………………………………..……..

II. Opis projektu

 

1. Nazwa projektu …………………………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….

 

2. Miejsce wykonywania projektu (*adekwatne do jego opisu i harmonogramu)  …………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………...…

…………………………………………………………………………………………………………………….…..…

 

3. Cel  i zakładane rezultaty realizacji projektu………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

4. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji …………………………………………………………...…….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

 

1. Całkowity koszt projektu ...........................................................................................................................................zł

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lp.

Rodzaj i przedmiot zakupywanego składnika rzeczowego lub usługi służących realizacji projektu

 

Koszt całkowity

(w zł)

 

Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł)

 

Z tego z finansowych środków własnych wnioskodawcy i innych źródeł (zł)*
 

 

 

 

 

Ogółem

 

 

 

 

 

 

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu (*uzasadnienie niezbędności poniesienia wszystkich kosztów i ich związek z realizowanym projektem) ……………………………………………………………...……….

............................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………

 

IV. Przewidywane źródła finansowania projektu:

 

1. Zestawienie źródeł finansowania

 

 

 

/z tego wpłaty i opłaty adresatów projektu .............................................. zł/

 

 

 

Źródło finansowania

 

zł

 

%

 
Wnioskowana kwota dotacji

 

 

 

 
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów projektu*

 

 

 

 
Ogółem

 

 

100%

 
 

2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawcę środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*………………………………………………………………………..….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...

3. Rzeczowy wkład własny wnioskodawcy w realizację projektu /np. nie obejmowany kosztorysem wkład w postaci udostępnianego lokalu, obiektu, materiałów, pracy wolontariuszy) ………………………………………….…….…..

…………………………………………………………………………………………………………….……….…..…………………………………………………………………………………………………………………………....…

 

V. Inne informacje dotyczące projektu

1. Zasoby kadrowe wnioskodawcy – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania …………………..…

...........................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………...….

2. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji projektów finansowanych ze środków publicznych…………….…….

………………………………………………………………………………………………………………………...….

………………………………………………………………………………………………………………………..….

3. Informacja o tym, czy wnioskodawca przewiduje korzystanie przy wykonaniu projektu z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………..

 

Oświadczam(-my), że:

1) proponowany projekt w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy;

2) w ramach składanego wniosku przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania;

3) wnioskodawca jest związany niniejszym wnioskiem (ofertą) przez okres do dnia ....................................................

4) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

 

 

 

…………………………………..

(pieczęć wnioskodawcy)

 

......................................................................................................................................

(podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

 

Załączniki do wniosku:

 

1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących.

2. …………………………………………………..

3. …………………………………………………..

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

_______________

* Niepotrzebne skreślić.